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Neuroradiologie, Wirbeltransfer, zervikale Vertebroplastie, posterolateraler Zugang, gebogene Nadel, interventionelle Neuroradiologie, perkutane Vertebroplastie
Zitieren Sie diesen Artikel als: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29. Mai 2022) Vertebroplastie bei pathologischen C2-Frakturen: ein einzigartiger klinischer Fall mit der gebogenen Nadeltechnik.Heilung 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Die minimal-invasive Vertebroplastie hat sich als praktikable Alternative zur Behandlung pathologischer Wirbelfrakturen herausgestellt.Die Vertebroplastie ist beim thorakalen und lumbalen posterolateralen Zugang gut dokumentiert, wird jedoch aufgrund der vielen wichtigen neuralen und vaskulären Strukturen, die vermieden werden sollten, selten an der Halswirbelsäule angewendet.Der Einsatz einer sorgfältigen Technik und Bildgebung ist unerlässlich, um kritische Strukturen zu manipulieren und das Risiko von Komplikationen zu minimieren.Bei einem posterolateralen Zugang sollte die Läsion auf einer geraden Nadelbahn lateral des C2-Wirbels liegen.Dieser Ansatz kann die angemessene Behandlung von mehr medial gelegenen Läsionen einschränken.Wir beschreiben einen einzigartigen klinischen Fall eines erfolgreichen und sicheren posterolateralen Zugangs zur Behandlung von destruktiven medialen C2-Metastasen mit einer gebogenen Nadel.
Bei der Vertebroplastie wird das innere Material des Wirbelkörpers ersetzt, um Frakturen oder strukturelle Instabilitäten zu reparieren.Zement wird häufig als Verpackungsmaterial verwendet, was zu einer erhöhten Stärke der Wirbel, einem verringerten Kollapsrisiko und verringerten Schmerzen führt, insbesondere bei Patienten mit Osteoporose oder osteolytischen Knochenläsionen [1].Die perkutane Vertebroplastie (PVP) wird häufig als Ergänzung zu Analgetika und Strahlentherapie eingesetzt, um Schmerzen bei Patienten mit Wirbelfrakturen infolge einer Malignität zu lindern.Dieser Eingriff wird in der Regel in der Brust- und Lendenwirbelsäule über den posterolateralen Pedikel oder den extrapedikulären Zugang durchgeführt.Aufgrund der geringen Größe des Wirbelkörpers und technischer Probleme im Zusammenhang mit dem Vorhandensein wichtiger neurovaskulärer Strukturen in der Halswirbelsäule wie Rückenmark, Halsschlagadern, Halsvenen und Hirnnerven wird PVP normalerweise nicht an der Halswirbelsäule durchgeführt.2].PVP, insbesondere auf C2-Ebene, ist aufgrund der anatomischen Komplexität und der Tumorbeteiligung auf C2-Ebene relativ selten oder noch seltener.Bei instabilen osteolytischen Läsionen kann eine Vertebroplastie durchgeführt werden, wenn das Verfahren als zu kompliziert erachtet wird.Bei PVP-Läsionen der C2-Wirbelkörper wird üblicherweise eine gerade Nadel vom anterolateralen, posterolateralen, translationalen oder transoralen (pharyngealen) Zugang verwendet, um kritische Strukturen zu vermeiden [3].Die Verwendung einer geraden Nadel weist darauf hin, dass die Läsion dieser Bahn für eine angemessene Heilung folgen muss.Läsionen außerhalb der direkten Trajektorie können zu einer eingeschränkten, unzureichenden Behandlung oder zum vollständigen Ausschluss von einer angemessenen Behandlung führen.Die PVP-Technik mit gebogener Nadel wurde kürzlich in der Lenden- und Brustwirbelsäule mit Berichten über eine verbesserte Manövrierfähigkeit eingesetzt [4,5].Die Verwendung gebogener Nadeln in der Halswirbelsäule wurde jedoch nicht berichtet.Wir beschreiben einen klinischen Fall einer seltenen pathologischen C2-Fraktur infolge eines metastasierten Bauchspeicheldrüsenkrebses, der mit hinterer zervikaler PVP behandelt wurde.
Ein 65-jähriger Mann stellte sich im Krankenhaus mit neu aufgetretenen starken Schmerzen in der rechten Schulter und im Nacken vor, die 10 Tage lang ohne Linderung durch rezeptfreie Medikamente anhielten.Diese Symptome sind nicht mit Taubheit oder Schwäche verbunden.Er hatte eine signifikante Vorgeschichte von metastasiertem, schlecht differenziertem Bauchspeicheldrüsenkrebs im Stadium IV, arterieller Hypertonie und schwerem Alkoholismus.Er absolvierte 6 Zyklen mit FOLFIRINOX (Leucovorin/Leucovorin, Fluorouracil, Irinotecanhydrochlorid und Oxaliplatin), begann jedoch vor zwei Wochen aufgrund des Fortschreitens der Krankheit mit einer neuen Behandlung mit Gemzar und Abraxane.Bei der körperlichen Untersuchung hatte er keine Druckempfindlichkeit der Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule.Darüber hinaus gab es keine sensorischen und motorischen Beeinträchtigungen in den oberen und unteren Extremitäten.Seine bilateralen Reflexe waren normal.Ein Computertomographie (CT)-Scan der Halswirbelsäule außerhalb des Krankenhauses zeigte osteolytische Läsionen im Einklang mit einer metastatischen Erkrankung, die die rechte Seite des C2-Wirbelkörpers, die rechte C2-Masse, die benachbarte rechte Wirbelplatte und die depressive Seite von C2 betraf .Oberer rechter Gelenkflächenblock (Abb. 1).Ein Neurochirurg konsultierte, Magnetresonanztomographie (MRT) der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule wurde durchgeführt, wobei metastasierende osteolytische Läsionen berücksichtigt wurden.Die MRT-Befunde zeigten eine T2-Hyperintensität, eine T1-isointensive Weichteilmasse, die die rechte Seite des C2-Wirbelkörpers ersetzte, mit begrenzter Diffusion und Post-Kontrast-Enhancement.Er erhielt eine Strahlentherapie ohne merkliche Besserung der Schmerzen.Der neurochirurgische Dienst empfiehlt, keine Notoperationen durchzuführen.Daher war eine interventionelle Radiologie (IR) für die weitere Behandlung aufgrund starker Schmerzen und des Risikos einer Instabilität und einer möglichen Kompression des Rückenmarks erforderlich.Nach der Bewertung wurde entschieden, eine CT-gesteuerte perkutane C2-Wirbelsäulenplastik mit einem posterolateralen Zugang durchzuführen.
Feld A zeigt deutliche und kortikale Unregelmäßigkeiten (Pfeile) auf der rechten vorderen Seite des C2-Wirbelkörpers.Asymmetrische Ausdehnung des rechten Atlantoaxialgelenks und kortikale Unregelmäßigkeit bei C2 (dicker Pfeil, B).Dies weist zusammen mit der Durchsichtigkeit der Raumforderung auf der rechten Seite von C2 auf eine pathologische Fraktur hin.
Der Patient wurde in die rechte Seitenlage gebracht und 2,5 mg Versed und 125 μg Fentanyl wurden in geteilten Dosen verabreicht.Zunächst wurde der C2-Wirbelkörper positioniert und 50 ml intravenöses Kontrastmittel injiziert, um die rechte A. vertebralis zu lokalisieren und die Zugangstrajektorie zu planen.Dann wurde eine 11-Gauge-Einführnadel vom rechten posterolateralen Zugang zum posterior-medialen Teil des Wirbelkörpers vorgeschoben (Abb. 2a).Anschließend wurde eine gebogene TroFlex®-Nadel von Stryker eingeführt (Abb. 3) und im unteren medialen Teil der osteolytischen C2-Läsion platziert (Abb. 2b).Knochenzement aus Polymethylmethacrylat (PMMA) wurde gemäß Standardanweisungen hergestellt.In diesem Stadium wurde unter intermittierender CT-Fluoroskopiekontrolle Knochenzement durch eine gebogene Nadel injiziert (Abb. 2c).Sobald eine ausreichende Füllung des unteren Teils der Läsion erreicht war, wurde die Nadel teilweise zurückgezogen und gedreht, um Zugang zur oberen mittleren Läsionsposition zu erhalten (Abb. 2d).Es besteht kein Widerstand gegen eine Neupositionierung der Nadel, da diese Läsion eine schwere osteolytische Läsion ist.Injizieren Sie zusätzlichen PMMA-Zement über die Läsion.Es wurde darauf geachtet, ein Austreten von Knochenzement in den Spinalkanal oder paravertebrale Weichteile zu vermeiden.Nach Erreichen einer zufriedenstellenden Füllung mit Zement wurde die gebogene Nadel entfernt.Die postoperative Bildgebung zeigte eine erfolgreiche PMMA-Knochenzement-Vertebroplastie (Abbildungen 2e, 2f).Die postoperative neurologische Untersuchung ergab keine Mängel.Einige Tage später wurde die Patientin mit Halskrause entlassen.Seine Schmerzen waren zwar nicht vollständig verschwunden, aber besser unter Kontrolle.Der Patient starb wenige Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auf tragische Weise an den Folgen eines invasiven Bauchspeicheldrüsenkrebses.
Computertomographie (CT)-Bilder, die die Details des Verfahrens darstellen.A) Zunächst wurde eine 11-Gauge-Außenkanüle über den geplanten rechten posterolateralen Zugang eingeführt.B) Einführen einer gebogenen Nadel (Doppelpfeil) durch die Kanüle (Einzelpfeil) in die Läsion.Die Spitze der Nadel wird tiefer und medialer platziert.C) Polymethylmethacrylat (PMMA)-Zement wurde in den Boden der Läsion injiziert.D) Die gebogene Nadel wird zurückgezogen und wieder in die obere mediale Seite eingeführt, und dann wird der PMMA-Zement injiziert.E) und F) zeigen die Verteilung von PMMA-Zement nach der Behandlung in der koronalen und sagittalen Ebene.
Wirbelmetastasen treten am häufigsten in Brust, Prostata, Lunge, Schilddrüse, Nierenzellen, Blase und Melanom auf, wobei Skelettmetastasen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs mit einer geringeren Inzidenz von 5 bis 20 % auftreten [6,7].Eine zervikale Beteiligung bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist sogar noch seltener, wobei in der Literatur nur vier Fälle beschrieben wurden, insbesondere diejenigen, die mit C2 assoziiert sind [8-11].Die Wirbelsäulenbeteiligung kann asymptomatisch sein, aber in Kombination mit Frakturen kann sie zu unkontrollierten Schmerzen und Instabilität führen, die mit konservativen Maßnahmen schwer zu kontrollieren sind und den Patienten für eine Kompression des Rückenmarks prädisponieren können.Somit ist die Vertebroplastie eine Option zur Wirbelsäulenstabilisierung und bei mehr als 80 % der Patienten, die sich diesem Eingriff unterziehen, mit einer Schmerzlinderung verbunden [12].
Obwohl der Eingriff auf C2-Niveau erfolgreich durchgeführt werden kann, bereitet die komplexe Anatomie technische Schwierigkeiten und kann zu Komplikationen führen.Es gibt viele neurovaskuläre Strukturen neben C2, da es anterior zum Pharynx und Larynx, lateral zum Karotisraum, posterolateral zur Vertebralarterie und zum Zervikalnerv und posterior zum Sack liegt [13].Derzeit werden beim PVP vier Methoden verwendet: anterolateral, posterolateral, transoral und translational.Der anterolaterale Zugang wird normalerweise in Rückenlage durchgeführt und erfordert eine Überstreckung des Kopfes, um den Unterkiefer anzuheben und den C2-Zugang zu erleichtern.Daher ist diese Technik möglicherweise nicht für Patienten geeignet, die eine Überstreckung des Kopfes nicht aufrechterhalten können.Die Nadel wird durch die parapharyngealen, retropharyngealen und prävertebralen Räume geführt und die posterolaterale Struktur der Karotisarterienscheide wird sorgfältig manuell manipuliert.Bei dieser Technik ist eine Schädigung der A. vertebralis, der A. carotis, der V. jugularis, der Glandula submandibularis, des Oropharynx und der Hirnnerven IX, X und XI möglich [13].Kleinhirninfarkt und C2-Neuralgie nach Zementleckage gelten ebenfalls als Komplikationen [14].Der posterolaterale Zugang erfordert keine Vollnarkose, kann bei Patienten verwendet werden, die den Hals nicht überstrecken können, und wird normalerweise in Rückenlage durchgeführt.Die Nadel wird in anteriorer, cranialer und medialer Richtung durch den hinteren Zervikalraum geführt, wobei versucht wird, die A. vertebralis und ihre Vagina nicht zu berühren.Komplikationen sind daher mit einer Schädigung der A. vertebralis und des Rückenmarks verbunden [15].Der transorale Zugang ist technisch weniger kompliziert und beinhaltet das Einführen einer Nadel in die Rachenwand und den Rachenraum.Neben einer möglichen Schädigung der Wirbelarterien ist diese Methode mit einem erhöhten Infektionsrisiko und Komplikationen wie Pharynxabszessen und Meningitis verbunden.Dieser Ansatz erfordert auch eine Vollnarkose und Intubation [13,15].Beim lateralen Zugang wird die Nadel in den potentiellen Raum zwischen den Hüllen der A. carotis und der A. vertebralis lateral der Höhe von C1-C3 eingeführt, während das Risiko einer Verletzung der Hauptgefäße höher ist [13].Eine mögliche Komplikation bei jedem Zugang ist das Austreten von Knochenzement, was zu einer Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln führen kann [16].
Es wurde festgestellt, dass die Verwendung einer gekrümmten Nadel in dieser Situation bestimmte Vorteile hat, einschließlich einer erhöhten Gesamtzugangsflexibilität und Nadelmanövrierfähigkeit.Die gebogene Nadel trägt zu Folgendem bei: der Fähigkeit, selektiv auf verschiedene Teile des Wirbelkörpers zu zielen, einer zuverlässigeren Durchdringung der Mittellinie, einer verkürzten Eingriffszeit, einer geringeren Zementaustrittsrate und einer geringeren Durchleuchtungszeit [4,5].Basierend auf unserer Literaturrecherche wurde die Verwendung gebogener Nadeln in der Halswirbelsäule nicht berichtet, und in den oben genannten Fällen wurden gerade Nadeln für die posterolaterale Vertebroplastie auf C2-Ebene verwendet [15,17-19].Angesichts der komplexen Anatomie des Halsbereichs kann die erhöhte Manövrierbarkeit des gekrümmten Nadelansatzes besonders vorteilhaft sein.Wie in unserem Fall gezeigt, wurde die Operation in einer bequemen Seitenlage durchgeführt und wir haben die Position der Nadel geändert, um mehrere Teile der Läsion zu füllen.In einem aktuellen Fallbericht haben Shah et al.Die gebogene Nadel, die nach der Ballon-Kyphoplastie zurückblieb, war tatsächlich freigelegt, was auf eine mögliche Komplikation der gebogenen Nadel hindeutet: Die Form der Nadel kann ihre Entfernung erleichtern [20].
In diesem Zusammenhang demonstrieren wir die erfolgreiche Behandlung von instabilen pathologischen Frakturen des C2-Wirbelkörpers mittels posterolateraler PVP mit einer gebogenen Nadel und intermittierender CT-Fluoroskopie, was zu einer Frakturstabilisierung und einer verbesserten Schmerzkontrolle führt.Die gebogene Nadeltechnik ist ein Vorteil: Sie ermöglicht es uns, die Läsion von einem sichereren posterolateralen Zugang zu erreichen und ermöglicht es uns, die Nadel auf alle Aspekte der Läsion umzulenken und die Läsion angemessen und vollständiger mit PMMA-Zement zu füllen.Wir gehen davon aus, dass diese Technik die für den transoropharyngealen Zugang erforderliche Anästhesie einschränken und die mit anterioren und lateralen Zugängen verbundenen neurovaskulären Komplikationen vermeiden kann.
Menschliche Probanden: Alle Teilnehmer an dieser Studie gaben ihre Zustimmung oder gaben keine Zustimmung.Interessenkonflikte: Gemäß dem ICMJE Uniform Disclosure Form erklären alle Autoren Folgendes: Zahlungs-/Serviceinformationen: Alle Autoren erklären, dass sie von keiner Organisation finanzielle Unterstützung für die eingereichte Arbeit erhalten haben.Finanzielle Beziehungen: Alle Autoren erklären, dass sie derzeit oder in den letzten drei Jahren keine finanziellen Beziehungen zu Organisationen unterhalten, die an der eingereichten Arbeit interessiert sein könnten.Andere Beziehungen: Alle Autoren erklären, dass es keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten gibt, die sich auf die eingereichte Arbeit auswirken könnten.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29. Mai 2022) Vertebroplastie bei pathologischen C2-Frakturen: ein einzigartiger klinischer Fall mit der gebogenen Nadeltechnik.Heilung 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0 verbreitet wird.Die uneingeschränkte Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium ist gestattet, sofern der ursprüngliche Autor und die Quelle genannt werden.
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Feld A zeigt deutliche und kortikale Unregelmäßigkeiten (Pfeile) auf der rechten vorderen Seite des C2-Wirbelkörpers.Asymmetrische Ausdehnung des rechten Atlantoaxialgelenks und kortikale Unregelmäßigkeit bei C2 (dicker Pfeil, B).Dies weist zusammen mit der Durchsichtigkeit der Raumforderung auf der rechten Seite von C2 auf eine pathologische Fraktur hin.
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