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Neuroradiologie, Wirbeltransfer, zervikale Vertebroplastie, posterolateraler Zugang, gebogene Nadel, interventionelle Neuroradiologie, perkutane Vertebroplastie
Zitieren Sie diesen Artikel als: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29. Mai 2022) Vertebroplastie bei pathologischen C2-Frakturen: ein einzigartiger klinischer Fall unter Verwendung der gebogenen Nadeltechnik.Heilung 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Die minimalinvasive Vertebroplastie hat sich als praktikable alternative Behandlung für pathologische Wirbelfrakturen herausgestellt.Die Vertebroplastie ist für den thorakalen und lumbalen posterolateralen Zugang gut dokumentiert, wird jedoch aufgrund der vielen wichtigen neuralen und vaskulären Strukturen, die vermieden werden sollten, selten in der Halswirbelsäule eingesetzt.Der Einsatz sorgfältiger Technik und Bildgebung ist unerlässlich, um kritische Strukturen zu manipulieren und das Risiko von Komplikationen zu minimieren.Bei einem posterolateralen Ansatz sollte die Läsion auf einer geraden Nadelbahn lateral des C2-Wirbels liegen.Dieser Ansatz kann die adäquate Behandlung weiter medial gelegener Läsionen einschränken.Wir beschreiben einen einzigartigen klinischen Fall eines erfolgreichen und sicheren posterolateralen Ansatzes zur Behandlung destruktiver medialer C2-Metastasen mithilfe einer gebogenen Nadel.
Bei der Vertebroplastie wird das innere Material des Wirbelkörpers ersetzt, um Frakturen oder strukturelle Instabilität zu reparieren.Zement wird häufig als Verpackungsmaterial verwendet, was zu einer erhöhten Festigkeit der Wirbel, einem geringeren Kollapsrisiko und einer Verringerung der Schmerzen führt, insbesondere bei Patienten mit Osteoporose oder osteolytischen Knochenläsionen [1].Die perkutane Vertebroplastie (PVP) wird häufig als Ergänzung zu Analgetika und Strahlentherapie eingesetzt, um Schmerzen bei Patienten mit Wirbelfrakturen als Folge einer bösartigen Erkrankung zu lindern.Dieser Eingriff wird üblicherweise an der Brust- und Lendenwirbelsäule über den posterolateralen Stiel oder den extrapedikulären Zugang durchgeführt.Aufgrund der geringen Größe des Wirbelkörpers und technischer Probleme im Zusammenhang mit dem Vorhandensein wichtiger neurovaskulärer Strukturen in der Halswirbelsäule wie dem Rückenmark, den Halsschlagadern, den Halsvenen und den Hirnnerven wird eine PVP in der Regel nicht an der Halswirbelsäule durchgeführt.2].PVP, insbesondere auf der C2-Ebene, ist aufgrund der anatomischen Komplexität und der Tumorbeteiligung auf der C2-Ebene relativ selten oder sogar noch seltener.Bei instabilen osteolytischen Läsionen kann eine Vertebroplastie durchgeführt werden, wenn der Eingriff als zu kompliziert erachtet wird.Bei PVP-Läsionen der C2-Wirbelkörper wird üblicherweise eine gerade Nadel vom anterolateralen, posterolateralen, translatorischen oder transoralen (pharyngealen) Zugang verwendet, um kritische Strukturen zu umgehen [3].Die Verwendung einer geraden Nadel weist darauf hin, dass die Läsion dieser Flugbahn folgen muss, um eine ausreichende Heilung zu gewährleisten.Läsionen außerhalb des direkten Verlaufs können zu einer eingeschränkten, unzureichenden Behandlung oder zum vollständigen Ausschluss einer angemessenen Behandlung führen.Die PVP-Technik mit gebogener Nadel wurde kürzlich in der Lenden- und Brustwirbelsäule eingesetzt und berichtet über eine erhöhte Manövrierfähigkeit [4,5].Über den Einsatz gebogener Nadeln in der Halswirbelsäule wurde jedoch nicht berichtet.Wir beschreiben einen klinischen Fall einer seltenen pathologischen C2-Fraktur als Folge eines metastasierten Bauchspeicheldrüsenkrebses, der mit posteriorem zervikalem PVP behandelt wurde.
Ein 65-jähriger Mann wurde mit neu aufgetretenen starken Schmerzen in der rechten Schulter und im Nacken ins Krankenhaus eingeliefert, die zehn Tage lang anhielten und durch rezeptfreie Medikamente nicht gelindert wurden.Diese Symptome gehen nicht mit Taubheitsgefühl oder Schwäche einher.Er hatte eine bedeutende Vorgeschichte von metastasiertem, schlecht differenziertem Bauchspeicheldrüsenkrebs im Stadium IV, arterieller Hypertonie und schwerem Alkoholismus.Er beendete 6 Zyklen FOLFIRINOX (Leucovorin/Leucovorin, Fluorouracil, Irinotecanhydrochlorid und Oxaliplatin), begann jedoch vor zwei Wochen aufgrund des Fortschreitens der Krankheit mit einer neuen Behandlung mit Gemzar und Abraxan.Bei der körperlichen Untersuchung zeigte er keine Druckempfindlichkeit der Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule.Darüber hinaus lagen keine sensorischen und motorischen Beeinträchtigungen der oberen und unteren Extremitäten vor.Seine beidseitigen Reflexe waren normal.Eine außerklinische Computertomographie (CT) der Halswirbelsäule zeigte osteolytische Läsionen, die mit einer Metastasierung der rechten Seite des C2-Wirbelkörpers, der rechten C2-Masse, der angrenzenden rechten Wirbelplatte und der abgesenkten Seite von C2 vereinbar waren .Oberer rechter Gelenkflächenblock (Abb. 1).Unter Einbeziehung eines Neurochirurgen wurde eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule unter Berücksichtigung metastasierter osteolytischer Läsionen durchgeführt.Die MRT-Befunde zeigten eine Hyperintensität im T2-Bereich, eine isointensive Weichteilmasse im T1-Bereich, die die rechte Seite des C2-Wirbelkörpers ersetzte, mit eingeschränkter Diffusion und Kontrastmittelanreicherung.Er erhielt eine Strahlentherapie ohne spürbare Besserung der Schmerzen.Der Neurochirurgische Dienst empfiehlt, keine Notoperationen durchzuführen.Aufgrund der starken Schmerzen und des Risikos einer Instabilität und einer möglichen Kompression des Rückenmarks war daher zur weiteren Behandlung eine interventionelle Radiologie (IR) erforderlich.Nach der Evaluierung wurde beschlossen, eine CT-gesteuerte perkutane C2-Wirbelsäulenplastik über einen posterolateralen Zugang durchzuführen.
Bild A zeigt deutliche und kortikale Unregelmäßigkeiten (Pfeile) auf der rechten Vorderseite des C2-Wirbelkörpers.Asymmetrische Erweiterung des rechten Atlantoaxialgelenks und kortikale Unregelmäßigkeit bei C2 (dicker Pfeil, B).Dies weist zusammen mit der Transparenz der Masse auf der rechten Seite von C2 auf eine pathologische Fraktur hin.
Der Patient wurde in die rechte Seitenlage gebracht und ihm wurden 2,5 mg Versed und 125 μg Fentanyl in aufgeteilten Dosen verabreicht.Zunächst wurde der C2-Wirbelkörper positioniert und 50 ml intravenöses Kontrastmittel injiziert, um die rechte Wirbelarterie zu lokalisieren und die Zugangsbahn zu planen.Dann wurde eine 11-Gauge-Einführnadel vom rechten posterolateralen Zugang zum posterior-medialen Teil des Wirbelkörpers vorgeschoben (Abb. 2a).Anschließend wurde eine gebogene Stryker TroFlex®-Nadel eingeführt (Abb. 3) und im unteren medialen Teil der osteolytischen Läsion C2 platziert (Abb. 2b).Der Knochenzement aus Polymethylmethacrylat (PMMA) wurde gemäß den Standardanweisungen hergestellt.In diesem Stadium wurde unter intermittierender CT-Durchleuchtungskontrolle Knochenzement durch eine gebogene Nadel injiziert (Abb. 2c).Sobald eine ausreichende Füllung des unteren Teils der Läsion erreicht war, wurde die Nadel teilweise zurückgezogen und gedreht, um Zugang zur oberen Position in der Mitte der Läsion zu erhalten (Abb. 2d).Es gibt keinen Widerstand gegen die Neupositionierung der Nadel, da es sich bei dieser Läsion um eine schwere osteolytische Läsion handelt.Injizieren Sie zusätzlichen PMMA-Zement über die Läsion.Es wurde darauf geachtet, ein Austreten von Knochenzement in den Wirbelkanal oder paravertebrale Weichteile zu vermeiden.Nachdem eine zufriedenstellende Füllung mit Zement erreicht war, wurde die gebogene Nadel entfernt.Die postoperative Bildgebung zeigte eine erfolgreiche PMMA-Knochenzement-Vertebroplastie (Abbildungen 2e, 2f).Die postoperative neurologische Untersuchung ergab keine Defekte.Einige Tage später wurde der Patient mit einer Halskrause entlassen.Seine Schmerzen waren zwar nicht vollständig verschwunden, aber besser unter Kontrolle.Der Patient starb tragischerweise wenige Monate nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus an den Folgen eines invasiven Bauchspeicheldrüsenkrebses.
Computertomographiebilder (CT), die die Einzelheiten des Eingriffs zeigen.A) Zunächst wurde eine 11-Gauge-Außenkanüle über den geplanten rechten posterolateralen Zugang eingeführt.B) Einführen einer gebogenen Nadel (Doppelpfeil) durch die Kanüle (Einzelpfeil) in die Läsion.Die Nadelspitze wird tiefer und weiter medial platziert.C) Polymethylmethacrylat (PMMA)-Zement wurde in den Boden der Läsion injiziert.D) Die gebogene Nadel wird zurückgezogen und wieder in die obere mediale Seite eingeführt, und dann wird der PMMA-Zement injiziert.E) und F) zeigen die Verteilung von PMMA-Zement nach der Behandlung in der koronalen und sagittalen Ebene.
Wirbelmetastasen treten am häufigsten in Brust, Prostata, Lunge, Schilddrüse, Nierenzellen, Blase und Melanomen auf, wobei die Inzidenz von Skelettmetastasen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs mit 5 bis 20 % geringer ist [6,7].Eine zervikale Beteiligung bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist sogar noch seltener. In der Literatur werden nur vier Fälle beschrieben, insbesondere solche im Zusammenhang mit C2 [8–11].Eine Wirbelsäulenbeteiligung kann asymptomatisch sein, aber in Kombination mit Frakturen kann sie zu unkontrollierten Schmerzen und Instabilität führen, die mit konservativen Maßnahmen schwer zu kontrollieren sind und den Patienten für eine Kompression des Rückenmarks prädisponieren können.Somit stellt die Vertebroplastie eine Option zur Wirbelsäulenstabilisierung dar und ist bei mehr als 80 % der Patienten, die sich diesem Eingriff unterziehen, mit einer Schmerzlinderung verbunden [12].
Obwohl der Eingriff auf C2-Ebene erfolgreich durchgeführt werden kann, führt die komplexe Anatomie zu technischen Schwierigkeiten und kann zu Komplikationen führen.Es gibt viele neurovaskuläre Strukturen neben C2, da es vor dem Pharynx und Larynx, seitlich des Karotisraums, posterolateral zur Wirbelarterie und zum Halsnerv sowie hinter dem Sack liegt [13].Derzeit werden bei der PVP vier Methoden verwendet: anterolateral, posterolateral, transoral und translatorisch.Der anterolaterale Zugang wird normalerweise in Rückenlage durchgeführt und erfordert eine Überstreckung des Kopfes, um den Unterkiefer anzuheben und den Zugang zum C2 zu erleichtern.Daher ist diese Technik möglicherweise nicht für Patienten geeignet, die die Hyperextension des Kopfes nicht aufrechterhalten können.Die Nadel wird durch den parapharyngealen, retropharyngealen und prävertebralen Raum geführt und die posterolaterale Struktur der Halsschlagaderscheide wird vorsichtig manuell manipuliert.Mit dieser Technik ist eine Schädigung der A. vertebralis, der A. carotis, der V. jugularis, der Glandula submandibularis, des Oropharynx und der Hirnnerven IX, X und XI möglich [13].Kleinhirninfarkt und C2-Neuralgie infolge eines Zementlecks gelten ebenfalls als Komplikationen [14].Der posterolaterale Zugang erfordert keine Vollnarkose, kann bei Patienten angewendet werden, die den Hals nicht überstrecken können, und wird normalerweise in Rückenlage durchgeführt.Die Nadel wird in vorderer, kranialer und medialer Richtung durch den hinteren Halsraum geführt, wobei versucht wird, die Wirbelarterie und ihre Vagina nicht zu berühren.Somit sind Komplikationen mit einer Schädigung der Wirbelarterie und des Rückenmarks verbunden [15].Der transorale Zugang ist technisch weniger kompliziert und erfordert das Einführen einer Nadel in die Rachenwand und den Rachenraum.Neben einer möglichen Schädigung der Wirbelarterien ist diese Methode mit einem höheren Risiko für Infektionen und Komplikationen wie Rachenabszessen und Meningitis verbunden.Dieser Ansatz erfordert auch eine Vollnarkose und Intubation [13,15].Beim seitlichen Zugang wird die Nadel in den potenziellen Raum zwischen den Hüllen der Halsschlagader und der Wirbelarterie lateral der Höhe von C1-C3 eingeführt, wobei das Risiko einer Schädigung der Hauptgefäße höher ist [13].Eine mögliche Komplikation jedes Vorgehens ist das Austreten von Knochenzement, was zu einer Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln führen kann [16].
Es wurde festgestellt, dass die Verwendung einer gebogenen Nadel in dieser Situation bestimmte Vorteile mit sich bringt, darunter eine insgesamt erhöhte Zugangsflexibilität und Manövrierfähigkeit der Nadel.Die gebogene Nadel trägt zu Folgendem bei: der Fähigkeit, gezielt auf verschiedene Teile des Wirbelkörpers zu zielen, einer zuverlässigeren Durchdringung der Mittellinie, einer kürzeren Eingriffszeit, einer geringeren Zementaustrittsrate und einer kürzeren Durchleuchtungszeit [4,5].Basierend auf unserer Literaturrecherche wurde nicht über die Verwendung gebogener Nadeln in der Halswirbelsäule berichtet, und in den oben genannten Fällen wurden gerade Nadeln für die posterolaterale Vertebroplastie auf C2-Ebene verwendet [15,17–19].Angesichts der komplexen Anatomie der Halsregion kann die erhöhte Manövrierfähigkeit des Ansatzes mit gebogener Nadel besonders vorteilhaft sein.Wie in unserem Fall gezeigt, wurde die Operation in einer bequemen Seitenlage durchgeführt und wir veränderten die Position der Nadel, um mehrere Teile der Läsion zu füllen.In einem aktuellen Fallbericht haben Shah et al.Die gebogene Nadel, die nach der Ballon-Kyphoplastie zurückgeblieben war, war tatsächlich freigelegt, was auf eine mögliche Komplikation der gebogenen Nadel hindeutet: Die Form der Nadel könnte ihre Entfernung erleichtern [20].
In diesem Zusammenhang demonstrieren wir die erfolgreiche Behandlung instabiler pathologischer Frakturen des C2-Wirbelkörpers mittels posterolateraler PVP mit einer gebogenen Nadel und intermittierender CT-Fluoroskopie, was zu einer Frakturstabilisierung und einer verbesserten Schmerzkontrolle führt.Die gebogene Nadeltechnik ist von Vorteil: Sie ermöglicht es uns, die Läsion von einem sichereren posterolateralen Zugang aus zu erreichen und die Nadel auf alle Aspekte der Läsion auszurichten und die Läsion ausreichend und vollständiger mit PMMA-Zement zu füllen.Wir gehen davon aus, dass diese Technik den Einsatz der für den transoropharyngealen Zugang erforderlichen Anästhesie einschränken und die mit anterioren und lateralen Zugängen verbundenen neurovaskulären Komplikationen vermeiden kann.
Menschliche Probanden: Alle Teilnehmer dieser Studie gaben ihre Einwilligung oder gaben ihre Einwilligung nicht.Interessenkonflikte: Gemäß dem ICMJE Uniform Disclosure Form erklären alle Autoren Folgendes: Zahlungs-/Dienstleistungsinformationen: Alle Autoren erklären, dass sie für die eingereichte Arbeit keine finanzielle Unterstützung von irgendeiner Organisation erhalten haben.Finanzielle Beziehungen: Alle Autoren erklären, dass sie derzeit oder in den letzten drei Jahren keine finanziellen Beziehungen zu einer Organisation unterhalten, die an der eingereichten Arbeit interessiert sein könnte.Sonstige Beziehungen: Alle Autoren erklären, dass keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten bestehen, die sich auf die eingereichte Arbeit auswirken könnten.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29. Mai 2022) Vertebroplastie bei pathologischen C2-Frakturen: ein einzigartiger klinischer Fall unter Verwendung der gebogenen Nadeltechnik.Heilung 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0 verbreitet wird.Die unbegrenzte Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium ist unter Nennung des ursprünglichen Autors und der Quelle gestattet.
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Bild A zeigt deutliche und kortikale Unregelmäßigkeiten (Pfeile) auf der rechten Vorderseite des C2-Wirbelkörpers.Asymmetrische Erweiterung des rechten Atlantoaxialgelenks und kortikale Unregelmäßigkeit bei C2 (dicker Pfeil, B).Dies weist zusammen mit der Transparenz der Masse auf der rechten Seite von C2 auf eine pathologische Fraktur hin.
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